Рецепты по-новому: как это будет 14

С 1 апреля 2020 года врачи в специальном бланке рецепта должны будут указывать активное вещество медикамента, а не лекарство от конкретного производителя. Что это значит? Это значит, что аптеки будут предлагать по этому выписанному рецепту абсолютно все компенсируемые лекарства равноценной терапевтической эффективности, из которых клиент может выбирать. А таких лекарств может быть довольно много, включая как оригинальный препарат, так и его аналоги, или дженерики.

Последние, как правило, дешевле, а во многих случаях даже сильно дешевле. Кроме того, с того же 1 апреля будущего года разница между дорогими и дешевыми компенсируемыми медикаментами не может превышать 100 процентов. Сейчас она доходит до 300 процентов. То есть если дешевый препарат с конкретным действующим веществом стоит, например, три евро, то самый дорогой вариант с тем же веществом не может стоить более шести евро.

Мы не так богаты, чтобы лечиться дорого

Почему этот вопрос крайне важен и отчего из-за него разгорелись нешуточные споры?

Сейчас государство компенсирует медикаменты по принципу самой низкой цены, однако пациенты, выбирая лекарство по рекомендации врача, нередко покупают дорогой аналог. Таким образом, переплата жителей в год составляет 25 млн. евро. Эти деньги попадают в карман оптовых и розничных торговцев. Министр здравоохранения Илзе Винькеле приводит пример.

Когда человек покупает средство для нормализации давления, то государство компенсирует ему 75 процентов стоимости препарата исходя из самой низкой цены. Однако в реальности человек платит за лекарство не оставшиеся 25 процентов, а около 56 процентов, покупая наиболее дорогие препараты. Просто потому, что врач рекомендует купить конкретное лекарство, и часто не самое дешевое.

Пациент, который привык доверять врачу, послушно покупает его в аптеке и таким образом переплачивает. Хотя в большинстве случаев люди могли бы сэкономить эти деньги, если бы покупали аналогичные (референтные) препараты -- лечебный эффект одинаковый, активные вещества идентичны.

В плане также указано, что врачи все же смогут писать в рецепте название конкретного препарата для лечения болезни только в 30 процентах случаев, когда это действительно обосновано -- например, из-за меньших побочных эффектов данного конкретного препарата.

В остальных 70 процентах случаев врач обязан будет написать на рецепте только действующее вещество. Плюс к этому аптеки обязаны будут держать на складе запас самих дешевых препаратов с конкретным действующим веществом, чтобы не получилось так, что дешевые препараты закончились и человек вынужден покупать дорогие аналоги.

Будем болеть больше?

Казалось бы, все логично -- зачем платить больше, если можно за тот же лечебный эффект заплатить меньше? Но против этой инициативы неожиданно и довольно жестко выступила Ассоциация семейных врачей, пояснив, что самый дешевый препарат все-таки не значит лучший.

Член правления Латвийской ассоциации семейных врачей Паулс Принцис заявил, что разница в составе -- а следовательно, в эффективности -- оригинального препарата и дженерика может достигать 20 процентов.

То есть люди будут покупать более дешевые препараты, которые не будут им помогать, и тогда пациенты начнут пить больше лекарств. К тому же пациенты, получающие компенсируемые препараты, чаще всего лечатся тремя-четырьмя препаратами одновременно, и эти пациенты -- люди пожилого возраста.

Дескать, если каждый раз они будут приходить в аптеку с рецептом и фармацевт каждый раз будет предлагать другой препарат, эти люди просто запутаются в названиях лекарств. К тому же, по его словам, пациенты часто консервативны и не желают менять препараты.

Волнует семейных врачей и тот факт, что компании, которые производят оригинальные, более дорогие, препараты, просто уйдут с рынка. Потому что их более дорогие лекарства не будут покупать. Интересно, что Ассоциация сельских семейных врачей, напротив, поддержала это новшество: у людей на селе денег еще меньше, поэтому при покупке лекарств каждый цент на счету.

Кто платит врачам

Есть еще один момент, о котором мало говорят. По мнению министра здравоохранения Илзе Винькеле, которая и инициировала эти изменения, новый порядок снизит зависимость врачей от фармацевтических компаний. Другими словами, фармацевтические компании платят врачам, чтобы те выписывали пациентам их препараты. По ее словам, это не только ее личные подозрения -- есть несколько конкретных фактов.

В Латвии вертикальная интеграция фармацевтического бизнеса, в которой крупные оптовые торговцы диктуют жесточайшие требования игры производителям лекарств. Производители, в свою очередь, просто вынуждены идти на уступки, чтобы оптовик взял у них препарат в свои аптеки. Им приходится давать просто ненормальные скидки оптовикам. Как вы думаете, кто из них благотворительная организация? Правильно, никто! И как тогда им компенсировать эти ненормальные скидки? Только через нечестную практику. Если мы посмотрим на кардиологию, то там будет доминировать только одно лекарство от одного известного производителя», -- говорит она.

При этом Винькеле подчеркивает, что такая практика распространена не только в Латвии, но и во всех постсоветских странах. «Влияние фармацевтики на врачей есть во всем мире, и доказательством тому служат многочисленные скандалы, где замешаны фирмы с мировым именем.

Наша проблема заключается лишь в том, что мы учимся на своих ошибках. Я не думаю, что большинство врачей в Латвии занимаются этим, как раз наоборот. Опять же, понятно желание врача поехать на какой-то семинар, который устраивает фармацевтическая компания, и там еще немного отдохнуть. Но мы строим систему, в основе которой лежит честная конкуренция, не наказывающая пациента за его же деньги».

Врачи или рвачи?

Стоит отметить, что поездки латвийских врачей по всякого рода семинарам конкретных производителей лекарств -- довольно распространенная практика, но Госконтроль и Бюро по борьбе и предотвращению коррупции не видят в этом ничего плохого. Некоторые врачи катаются таким образом со своими супругами по 8-10 раз в год. Эти поездки оплачивает производитель лекарств, и можно предположить, что ему хочется получить какую-то ответную услугу.

По данным Государственной инспекции здоровья, производители лекарств каждый год выделяют на поддержку латвийских врачей три-четыре миллиона евро. Но надо признать, что такого рода отношения распространены во всем мире, несмотря на то, что они ведут к конфликту интересов и вызывают сомнения в том, что врачи всегда действуют в интересах пациентов.

Достаточно вспомнить нашумевшее расследование от ProPublica, показавшее, что врачи, которые получают отраслевые деньги, как правило, назначают больше фирменных препаратов. Авторы исследования основывались на данных, которые по постановлению американских регуляторов обнародовали 12 фармкомпаний.

Исследователи проанализировали публично раскрытую информацию о выплатах врачам, собранную на сайте ProPublica, и сравнили ее со списком рецептов, выписанных этими же врачами (они использовали информацию Medicare -- поддерживаемой правительством США программы медицинского страхования). И обнаружили: типичный врач назначает препарат, произведенный одной из фармкомпаний, входящих в топ-10, с вероятностью 13 процентов (выборка из 334 000 докторов).

Но среди 193 000 врачей, получивших определенное вознаграждение или поощрение от фармкомпаний, вероятность выросла почти до 30 процентов.

Фармкомпании ежегодно тратят миллиарды долларов на маркетинг, в том числе предлагая врачам пообедать во время презентации своей новой продукции, платя им деньги за консультации о заболеваниях или финансируя исследования. Некоторые медицинские специалисты получают сотни тысяч долларов в год, но в среднем, согласно выборке, выплаты одному врачу составляют 1700 долларов в год.

Эффект или дефект

Впрочем, остается несколько насущных вопросов. Можно ли заменять оригинальные препараты более дешевыми аналогами? Не причинит ли это вреда здоровью? И будет ли лечение таким же эффективным? Как мы выяснили, мнения латвийских врачей сильно расходятся, поэтому обратимся к данным Всемирной организации здравоохранения.

Итак, дженерики -- это лекарственные препараты с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом. То есть лекарственные средства, имеющие такой же состав действующих веществ, лекарственную форму и эффективность, как и оригинальные препараты, но не обладающее патентной защитой.

Другими словами, это препарат, который копирует оригинальный -- тот, что был придуман первым. Если компания зарегистрировала препарат с новой молекулой или сочетанием молекул и получила патент, некоторое время она может пользоваться исключительным правом производить лекарство. Обычно этот срок составляет 20 лет с момента получения патента.

После этого остальные компании тоже получают право продавать это лекарство -- и такие аналоги как раз и называют дженериками. Необходимое требование для продажи дженериков -- доказанная фармацевтическая, биологическая и терапевтическая эквивалентность с оригиналом.

Цена на дженерики значительно ниже, чем на оригинальные препараты, при этом дженерики не отличаются от оригинальных средств по эффективности и безопасности и производятся в строгом соответствии с установленными регламентами и стандартами качества.

Использование дженериков имеет большое медико-социальное значение, поскольку делает качественное лечение доступным для широких слоев населения. Например, в США в настоящее время более 60 процентов всех выписываемых лекарственных средств составляют дженерики. Сходная статистика наблюдается и в странах Западной Европы: Германии, Австрии, Швейцарии и др.

В идеале существенных отличий в эффективности и безопасности быть не должно -- ведь создатели дженериков используют то же действующее вещество. Но! В документах Всемирной медицинской ассамблеи делается предупреждение, что при отпуске препаратов, не полностью идентичных по химическому составу, биологическому действию или терапевтической эффективности пациент может столкнуться с неадекватным эффектом, т. е. с побочными реакциями или с недостаточной лечебной эффективностью.

Некоторые пациенты, перешедшие с оригинального препарата на дженерик, сообщали о возникновении проблем. В большинстве случаев такие проблемы, похоже, вызваны различиями в неактивных ингредиентах (например, у пациента может быть аллергия на определенный неактивный ингредиент, входящий в состав дженерика). В других случаях проблемы, похоже, обусловлены различиями в количестве активного вещества.

Можно ли самостоятельно разобраться в том, какой препарат лучше покупать? Скорей всего, без медицинского образования сделать это будет сложно, поэтому даже в случае подбора дешевого аналога препарата, которым вы привыкли лечиться, нужно будет консультироваться со своим врачом.